Radiculopathie

La colonne vertébrale est composée d'os appelés vertèbres, la moelle épinière traversant le canal rachidien au centre. Le cordon est composé de nerfs. Ces racines nerveuses se séparent du cordon et se déplacent entre les vertèbres dans diverses zones du corps. Lorsque ces racines nerveuses sont pincées ou endommagées, les symptômes qui suivent sont connus sous le nom de radiculopathie. El Paso, Texas. Chiropraticien, le Dr Alexander Jimenez tombe en panne radiculopathies,- avec leur causes, symptômes et traitement.

• Un nerf pincé peut apparaître à différents endroits de la colonne vertébrale (cervicale, thoracique ou lombaire).
• Les causes courantes sont le rétrécissement du trou d'où sortent les racines nerveuses, ce qui peut résulter sténose, éperons osseux, hernie discale et autres conditions.
• Les symptômes varient mais incluent souvent douleur, faiblesse, engourdissement et picotement.
• Les symptômes peuvent être traités avec un traitement non chirurgical, mais une intervention chirurgicale minimale peut également aider.

Radiculopathie

Prévalence et pathogenèse

• Une hernie discale peut être définie comme une hernie du noyau pulpeux à travers les fibres de l'anneau fibreux.
• La plupart des ruptures de disque se produisent pendant les troisième et quatrième décennies de la vie, alors que le noyau pulpeux est encore gélatineux.
• Le moment le plus probable de la journée associé à une force accrue sur le disque est le matin.
• Dans la région lombaire, les perforations surviennent généralement par un défaut latéral à la ligne médiane postérieure, où le ligament longitudinal postérieur est le plus faible.

Épidémologie

Rachis lombaire:

• Une hernie discale lombaire symptomatique se produit au cours de la vie d'environ 2% de la population générale.
• Environ 80% de la population souffrira de maux de dos importants au cours d’une hernie discale.
• Les groupes les plus à risque de hernie des disques intervertébraux sont les plus jeunes (âge moyen des années 35)
• Vrai sciatique se développe en fait seulement 35% des patients avec hernie discale.
• La sciatique développe souvent 6 à 10 des années après le début des douleurs au bas du dos.
• La période de lombalgie localisée peut correspondre à des dommages répétés aux fibres annulaires qui irrite le nerf sinuvertebral mais ne provoque pas de hernie discale.

Épidémologie

Rachis cervical:

• L'incidence annuelle moyenne des radiculopathies cervicales est inférieure à 0.1 par individu 1000.
• Les hernies discales pures sont moins fréquentes que les anomalies du disque dur (spondylose) en tant que cause de douleur radiculaire au bras.
• Dans une étude sur des patients 395 présentant des anomalies de la racine nerveuse, des radiculopathies se sont produites dans la colonne cervicale et lombaire chez 93. (24%) 302 (76%), Respectivement.

Pathogénèse

• Les modifications de la biomécanique du disque intervertébral et de la biochimie au fil du temps ont un effet néfaste sur la fonction du disque.
• Le disque est moins apte à travailler comme entretoise entre les corps vertébraux ou comme joint universel.

Pathogénie - Rachis Lombaire

• Les deux niveaux les plus courants pour l'hernie discale sont L4-L5 et L5-S1. 98% des lésions une pathologie peut survenir chez L2-L3 et L3-L4 mais est relativement rare.
  Dans l'ensemble, 90% des hernies discales sont aux niveaux L4-L5 et L5-S1.
• hernies discales à L5-S1 habituellement compromettre la première racine nerveuse sacrale, une lésion au niveau L4-L5 compresse le plus souvent la cinquième racine lombaire et hernies à plus implique souvent L3-L4 la quatrième racine lombaire.

• La hernie discale peut également se développer chez les patients âgés.
• Le tissu discal qui provoque la compression chez les patients âgés est composé de l'anneau fibreux et de parties du plateau cartilagineux (disque dur).
  Le cartilage est extrait du corps vertébral.
• La résolution de certains effets compressifs sur les structures neurales nécessite la résorption du noyau pulpeux.

• La résorption discale fait partie du processus naturel de guérison associé à la hernie discale.
• La capacité accrue de résorber les disques permet de résoudre plus rapidement les symptômes cliniques.
• La résorption du matériel hernié discal est associée à une augmentation marquée des macrophages infiltrants et à la production de métalloprotéinases matricielles (MMP) 3 et 7.
• Nerlich et ses associés ont identifié les origines des cellules phagocytaires dans les disques intervertébraux dégénérés.
• L'enquête a identifié des cellules transformées en cellules locales plutôt que des macrophages envahis.
• Les disques dégénératifs contiennent les cellules qui contribuent à leur dissolution continue.

Pathogenèse - CERVICAL SPINE

• Dans les premiers 1940, un certain nombre de rapports ont été publiés dans lesquels une hernie discale intervertébrale cervicale avec des radiculopathies était décrite.
• Il existe une corrélation directe entre l'anatomie de la colonne cervicale et la localisation et la physiopathologie de la lésion discale.

• Les huit racines nerveuses cervicales quittent les foramens intervertébraux, bordés antéromédialement par le disque intervertébral et postérolatéralement par l'articulation zygapophysaire.
• Les foramina sont les plus grandes chez C2-C3 et leur taille diminue jusqu’à C6-C7.
• La racine nerveuse occupe 25% à 33% du volume du foramen.
• La racine C1 existe entre l'occiput et l'atlas (C1)
• Toutes les racines inférieures sortent au-dessus de leurs vertèbres cervicales correspondantes (la racine C6 au niveau de l'inter-espace C5-C6), à l'exception de C8, qui quitte C7 et T1.
• Un taux de croissance différentiel affecte la relation entre la moelle épinière et les racines nerveuses et la colonne cervicale.

• La plupart des hernies discales aiguës se produisent par voie postérolatérale et chez les patients vers la quatrième décennie de la vie, lorsque le noyau est encore gélatineux.
• Les zones les plus communes des hernies discales sont C6-C7 et C5-C6.
• Les hernies discales C7-T1 et C3-C4 sont peu fréquentes (moins que 15%).
• La hernie discale de C2-C3 est rare.
• Les patients présentant des saillies de disques cervicaux supérieurs dans la région C2-C3 ont des symptômes qui comprennent la douleur sous-occipitale, la perte de dextérité manuelle et paresthésies sur le visage et le bras unilatéral.
• Contrairement aux hernies lombaires, les hernies discales cervicales peuvent provoquer une myélopathie en plus des douleurs radiculaires en raison de l'anatomie de la moelle épinière dans la région cervicale.
• Les proéminences non découvertes jouent un rôle dans la localisation des disques cassés.
• L'articulation non vertébrale tend à guider le matériau du disque extrudé vers le milieu, où la compression du cordon peut également se produire.

• Les hernies discales affectent généralement la racine nerveuse numérotée le plus caudalement pour le niveau discal donné; par exemple, le disque C3 - C4 affecte la quatrième racine nerveuse cervicale; C4-C5, la cinquième racine nerveuse cervicale; C5 - C6, la sixième racine nerveuse cervicale; C6 C7, la septième racine nerveuse cervicale; et C7 T1, la huitième racine nerveuse cervicale.

• Toutes les hernies discales ne sont pas symptomatiques.
• Le développement des symptômes dépend de la capacité de réserve du canal rachidien, de la présence d'inflammation, de la taille de la hernie et de la présence d'une maladie concomitante telle que la formation d'ostéophytes.
• En cas de rupture de disque, la saillie de matière nucléaire entraîne une tension sur les fibres annulaires et une compression de la dure-mère ou de la racine nerveuse provoquant une douleur.
• La taille plus petite du diamètre sagittal, le canal rachidien osseux osseux, est également importante.
• Les personnes chez lesquelles une hernie discale cervicale cause une dysfonction motrice présentent une complication de hernie discale cervicale si le canal rachidien est sténotique.

Histoire clinique - LUMBAR SPINE

• Cliniquement, la plainte principale du patient est une douleur aiguë et lancinante.
• Dans de nombreux cas, il peut exister des antécédents d'épisodes intermittents de lombalgie localisée.
• La douleur non seulement dans le dos mais rayonne également dans la jambe dans la distribution anatomique de la racine nerveuse affectée.
• Il sera généralement décrit comme profond et aigu et progressant de haut en bas dans la jambe concernée.
• Son apparition peut être insidieuse ou soudaine et associée à une sensation de déchirement ou de rupture de la colonne vertébrale.
• Parfois, lorsque la sciatique se développe, le mal de dos peut disparaître car une fois que l'anneau s'est rompu, il peut ne plus être sous tension.
• La hernie discale se produit avec un effort physique soudain lorsque le tronc est fléchi ou pivoté.
• À l'occasion, les patients atteints de hernie discale L4-L5 ont mal à l'aine. Dans une étude de patients atteints de disque lombaire 512, 4.1% avait mal à l'aine.
• Enfin, la sciatique peut varier en intensité; il peut être si grave que les patients seront incapables de se déplacer et ils sentiront que leur dos est "bloqué".
• Par ailleurs, la douleur peut être limitée à une douleur sourde qui augmente en intensité avec la marche.
• La douleur est aggravée en position fléchie et soulagée par l'extension de la colonne lombaire.
• De manière caractéristique, les patients avec hernies discales augmentation de la douleur en restant assis, en conduisant, en marchant, en dormant, en éternuant ou en faisant des efforts.

Histoire clinique - CERVICAL SPINE

• La douleur au bras, et non au cou, est la principale plainte du patient.
• La douleur est souvent perçue comme commençant dans la région du cou et rayonnant ensuite de ce point jusqu'à l'épaule, le bras et l'avant-bras et généralement dans la main.
• L'apparition de la douleur radiculaire est souvent progressive, bien qu'elle puisse être soudaine et se produire en association avec une sensation de déchirement ou de rupture.
• À mesure que le temps passe, l'ampleur de la douleur du bras dépasse clairement celle de la douleur au cou ou à l'épaule.
• La douleur au bras peut également être d'intensité variable et empêcher toute utilisation du bras; cela peut aller d'une douleur sévère à une douleur sourde et crampe dans les muscles du bras.
• La douleur est généralement suffisamment forte pour réveiller le patient la nuit.
• De plus, un patient peut se plaindre de maux de tête associés, ainsi que de spasmes musculaires, qui peuvent irradier de la colonne cervicale jusqu'à l'omoplate.
• La douleur peut également irradier vers la poitrine et imiter l'angine (pseudoangina) ou vers le sein.
• Les symptômes tels que les maux de dos, les douleurs dans les jambes, la faiblesse des jambes, les troubles de la démarche ou l'incontinence suggèrent une compression de la moelle épinière (myélopathie).

Examen physique - ÉPINETTE LOMBAIRE

• L'examen physique démontrera une diminution de l'amplitude des mouvements de la colonne lombo-sacrée, et les patients peuvent s'inscrire d'un côté pendant qu'ils essaient de se pencher en avant.
• Le côté de la hernie discale correspond généralement à l'emplacement de la liste scoliotique.
• Toutefois, le niveau ou le degré de hernie spécifique ne correspond pas au degré de liste.
• En marche, les patients marchent avec un démarche antalgique dans lesquels ils tiennent la jambe concernée en flexion de sorte qu'ils mettent le moins de poids possible à l'extrémité.

• Examen neurologique:

• L'examen neurologique est très important et peut donner des preuves objectives de la compression des racines nerveuses (nous devons évaluer les tests réflexes, la puissance musculaire et l'examen des sensations du patient).
• De plus, un déficit nerveux peut avoir peu de pertinence temporelle car il peut être lié à une attaque antérieure à un niveau différent.
• La compression des racines individuelles des nerfs spinaux entraîne des altérations de la fonction motrice, sensorielle et réflexe.
• Lorsque la première racine sacrée est comprimée, le patient peut avoir une faiblesse gastrocnémienne-soléaire et être incapable de se relever de façon répétée sur les orteils de ce pied.
• L'atrophie du veau peut être d'apparence et le réflexe de la cheville (achille) est souvent diminué ou absent.
• La perte sensorielle, si elle est présente, se limite généralement à la partie postérieure du mollet et au côté latéral du pied.

• L'atteinte de la cinquième racine nerveuse lombaire peut entraîner une faiblesse dans l'extension du gros orteil et, dans quelques cas, une faiblesse des inverseurs et des dorsiflexeurs du pied.
• Un déficit sensoriel peut apparaître sur la partie antérieure de la jambe et l'aspect dorsomédial du pied jusqu'au gros orteil

• Avec la compression de la quatrième racine nerveuse lombaire, le muscle quadriceps est affecté; le patient peut noter une faiblesse dans l'extension du genou, souvent associée à une instabilité.
• L'atrophie de la musculature de la cuisse peut être marquée. La perte sensorielle peut apparaître sur l'aspect antéromédial de la cuisse et le réflexe du tendon rotulien peut être diminué.

• La sensibilité des racines nerveuses peut être déclenchée par toute méthode qui crée de la tension.
• Le test d'élévation de la jambe droite est celui le plus couramment utilisé.
• Ce test est effectué avec le patient en décubitus dorsal.

Examen physique - CERVICAL SPINE

Examen neurologique:

• Un examen neurologique montrant des anomalies est l'aspect le plus utile du bilan diagnostique, bien que l'examen puisse rester normal malgré un schéma radiculaire chronique.
• La présence d'atrophie aide à documenter la localisation de la lésion, ainsi que sa chronicité.
• La présence de changements sensoriels subjectifs est souvent difficile à interpréter et nécessite un patient cohérent et coopératif ayant une valeur clinique.

• Lorsque la troisième racine cervicale est comprimée, aucun changement de réflexe et aucune faiblesse motrice ne peuvent être identifiés.
• La douleur irradie vers l'arrière du cou et vers l'apophyse mastoïde et le pavillon de l'oreille.
• L'atteinte de la quatrième racine nerveuse cervicale n'entraîne aucun changement réflexe facilement détectable ni aucune faiblesse motrice.
• La douleur irradie vers l'arrière du cou et l'aspect supérieur de l'omoplate.
• Parfois, la douleur irradie vers la paroi thoracique antérieure.
• La douleur est souvent exacerbée par l'extension du cou.
• Contrairement aux troisième et quatrième racines nerveuses cervicales, les racines nerveuses cervicales du cinquième au huitième ont des fonctions motrices.
• La compression de la cinquième racine nerveuse cervicale se caractérise par une faiblesse de l'abduction de l'épaule, généralement supérieure au degré 90, et une faiblesse de l'extension de l'épaule.
• Les réflexes du biceps sont souvent déprimés et la douleur irradie du côté du cou jusqu'au sommet de l'épaule.
• La sensation diminuée est souvent notée sur la face latérale du deltoïde, qui représente la zone autonome du nerf axillaire.

• L'atteinte de la sixième racine nerveuse cervicale entraîne une faiblesse des muscles biceps et une diminution du réflexe brachioradial.
• La douleur irradie à nouveau du cou vers le côté latéral du bras et de l'avant-bras vers le côté radial de la main (index, doigt long et pouce).
• Un engourdissement survient occasionnellement dans la pointe de l'index, la zone autonome de la sixième racine nerveuse cervicale.

• La compression de la septième racine nerveuse cervicale produit des changements réflexes dans le test du triceps avec perte de force associée dans les muscles triceps, qui prolongent le coude.
• La douleur de cette lésion rayonne de la face latérale du cou vers le milieu de la zone jusqu'au majeur.
• Les changements sensoriels se produisent souvent au bout du majeur, la zone autonome du septième nerf.
• Les patients doivent également subir un test de dépistage des ailes scapulaires, pouvant survenir avec les radiculopathies C6 ou C7.

• Enfin, l'implication de la huitième racine nerveuse cervicale par une hernie du disque C7-T1 entraîne une faiblesse significative de la musculature intrinsèque de la main.
• Une telle atteinte peut entraîner une atrophie rapide des muscles interosseux en raison de la petite taille de ces muscles.
• Perte du interossei conduit à une perte significative du mouvement des mains fines.
• Aucun réflexe n'est facilement détectable, bien que le réflexe de flexor carpi ulnaris puisse être diminué.
• La douleur radiculaire à partir de la huitième racine du nerf cervical irradie vers le bord ulnaire de la main et de l'anneau et des petits doigts.
• La pointe du petit doigt montre souvent une sensation diminuée.

• Une douleur radiculaire secondaire à une hernie discale peut être soulagée par un enlèvement du bras atteint.
• Bien que ces signes soient utiles lorsqu'ils sont présents, leur absence seule ne permet pas d'éliminer une lésion de la racine nerveuse.

Données de laboratoire

• Test de laboratoire de dépistage médical (numération globulaire, taux de sédimentation érythrocytaire des panels de chimie) chez les patients présentant une hernie discale.

• Test d'électro-diagnostic

• L'électromyographie (EMG) est une extension électronique de l'examen physique.
• La principale utilisation de l'EMG est de diagnostiquer les radiculopathies en cas d'origine neurologique douteuse.
• Les résultats EMG peuvent être positifs chez les patients présentant un conflit avec la racine nerveuse.

Évaluation radiographique - LUMBAR SPINE

• Les radiographies simples peuvent être tout à fait normales chez un patient présentant des signes et des symptômes de conflit des racines nerveuses.

• Tomodensitométrie

• L'évaluation radiographique par tomodensitométrie peut démontrer un bombement discal mais peut ne pas être corrélé au niveau de lésions nerveuses.

• Imagerie par résonance magnétique

• L'imagerie par résonance magnétique permet également de visualiser les tissus mous, y compris les disques de la colonne lombaire.
• Les hernies discales sont facilement détectées avec l'évaluation par résonance magnétique.
• L'imagerie par résonance magnétique est une technique sensible pour la détection des hernies discales latérales et antérieures.

Évaluation radiographique - CERVICAL SPINE

• Rayons X

• Les radiographies simples peuvent être tout à fait normales chez les patients présentant une hernie discale aiguë.
• Inversement, 70% des femmes asymptomatiques et 95% chez les hommes asymptomatiques entre les âges de 60 et 65, il existe des signes de discopathie dégénérative sur les radiogrammes simples.
• Les vues à obtenir incluent l'antéropostérieur, le latéral, la flexion et l'extension.

• Tomodensitométrie

• Le scanner permet une visualisation directe de la compression des structures neurales et est donc plus précis que la myélographie.
• Les avantages de la tomodensitométrie par rapport à la myélographie comprennent une meilleure visualisation des anomalies latérales telles que la sténose foraminale et des anomalies caudales au bloc myélographique, une moindre exposition aux radiations et aucune hospitalisation.

• Résonance magnétique

• L'IRM permet une excellente visualisation des tissus mous, y compris des hernies discales dans la colonne cervicale.
• Le test est non invasif.
• Dans une étude de patients atteints de lésions cervicales 34, l'IRM a prédit 88% des lésions prouvées chirurgicalement versus 81% pour myélographie-CT, 58% pour la myélographie, et 50% pour CT seul.

Diagnostic différentiel - Rachis lombaire

• Le diagnostic initial d'une hernie discale se fait généralement sur la base des antécédents et de l'examen physique.
• Les radiographies simples de la colonne lombo-sacrée ajouteront rarement au diagnostic, mais elles devraient être obtenues pour aider à éliminer d'autres causes de douleur telles qu'une infection ou une tumeur.
• D'autres tests tels que l'IRM, la TDM et la myélographie sont confirmés par nature et peuvent induire en erreur lorsqu'ils sont utilisés comme tests de dépistage.

Sténose du canal rachidien

• Le patient atteint de sténose rachidienne peut également souffrir de maux de dos irradiant vers les membres inférieurs.
• Les patients atteints de sténose rachidienne ont tendance à être plus âgés que ceux chez lesquels des disques herniés se développent.
• De manière caractéristique, les patients présentant une sténose spinale présentent une douleur des membres inférieurs (pseudoclaudication = claudication neurogène) après avoir parcouru une distance non spécifiée.
• Ils se plaignent également d'une douleur qui est exacerbée par le fait de rester debout ou d'étendre la colonne vertébrale.
• L'évaluation radiographique est généralement utile pour différencier les personnes atteintes de hernie discale de celles présentant une hypertrophie osseuse associée à une sténose spinale.
• Dans une étude sur des patients atteints de 1,293, une sténose spinale latérale et une hernie discale 17.7% des individus.
• La douleur radiculaire peut être causée par plus d'un processus pathologique chez un individu.

Syndrome de facette

• Syndrome de Facet est une autre cause de douleur au bas du dos qui peut être associée à une irradiation de la douleur à des structures situées en dehors des limites de la colonne lombo-sacrée.
• La dégénérescence des structures articulaires de la facette provoque une douleur.
• Dans la plupart des cas, la douleur est localisée sur la zone de l'articulation affectée et est aggravée par l'extension de la colonne vertébrale (debout).
• Un inconfort profond, mal défini et douloureux peut également être noté dans l'articulation sacro-iliaque, les fesses et les jambes.
• Les zones touchées par le sclérotome présentent la même origine embryonnaire que l'articulation à facettes dégénérée.
• Les patients souffrant de douleurs secondaires à une atteinte articulaire peuvent être soulagés par une injection apophysaire d'un anesthésique local à longue durée d'action.
• Le véritable rôle de la maladie des articulations des facettes dans la production de douleurs au dos et aux jambes reste à déterminer.
• Les autres causes mécaniques de la sciatique comprennent les anomalies congénitales des racines nerveuses lombaires, la compression externe du nerf sciatique (portefeuille dans la poche dorsale) et la compression musculaire du nerf (syndrome piriforme).
• Dans de rares circonstances, une lésion cervicale ou thoracique doit être envisagée si la colonne vertébrale est dépourvue d'anomalies.
• Les causes médicales de la sciatique (tumeurs neurales ou infections, par exemple) sont généralement associées à des symptômes systémiques en plus de la douleur nerveuse dans une distribution sciatique.

Diagnostic différentiel - CERVICAL SPINE

• Aucun critère de diagnostic n'existe pour le diagnostic clinique d'une hernie discale cervicale.
• Le diagnostic provisoire d'une hernie discale cervicale est faite par l'histoire et l'examen physique.
• La radiographie standard est généralement non diagnostique, bien que l'on observe occasionnellement un rétrécissement de l'espace discal au niveau de l'interstice présumé ou un rétrécissement foraminal sur des films obliques.
• La valeur des rayons X est d'exclure d'autres causes de douleur au cou et au bras, telles que l'infection et la tumeur.
• L'imagerie par résonance magnétique et la myélographie par tomodensitométrie sont les meilleurs examens de confirmation pour hernie discale.
• Les hernies discales cervicales peuvent affecter des structures autres que les racines nerveuses.
• La hernie discale peut provoquer une compression vasculaire (artère vertébrale) associée à une insuffisance de l'artère vertébrobasilaire et se manifester par une vision floue et des vertiges.

• Les autres causes mécaniques de douleur au bras doivent être exclues.
• Le plus commun est une forme de compression sur un nerf périphérique.
• Une telle compression peut se produire au niveau du coude, de l'avant-bras ou du poignet. Un exemple est la compression du nerf médian par le ligament carpien conduisant au syndrome du canal carpien.
• Le meilleur test diagnostique permettant d’exclure ces neuropathies périphériques est l’EMG.
• Une traction excessive sur le bras secondaire à des poids lourds peut provoquer une douleur radiculaire sans compression des racines nerveuses.
• Des anomalies de la moelle épinière doivent être envisagées si des signes de myélopathie sont associés à des radiculopathies.
• Les lésions de la moelle épinière telles que la syringomyélie sont identifiées par IRM, et la maladie du neurone moteur est identifiée par EMG.
• La sclérose en plaques doit être envisagée chez un patient présentant des radiculopathies si les signes physiques indiquent des lésions au-dessus du foramen magnum (névrite optique).
• Dans de très rares cas, des lésions du lobe pariétal correspondant au bras peuvent simuler les résultats de radiculopathies cervicales.

Clinique médicale des blessures: physiothérapie et chiropratique